VARICI E SITUAZIONI COMPLESSE

VARICI RECIDIVE: Frequenti in caso di indicazioni mal poste e di tecniche errate, le recidive sono rare quando ci si affida a mani esperte.
Per il chirurgo
• Le varici residue banali senza riflusso importan
te migliorano essenzialmente con la scleroterapia,
che risulta tanto più efficace se è stato eliminato
completamente il riflusso. Ogni paziente operato
dovrebbe consultare il suo flebologo una volta al-
'anno.
• Le displasie venose comprendono diverse condi
zioni: le displasie diffuse da malformazione delle
vene profonde, le displasie localizzate, e le telean-
gectasie da intervento chirurgico o da scleroterapia.
Il trattamento comune si basa sull'uso di calze ela-
stiche appropriate (i farmaci cosiddetti "flebotoni-
ci" sono troppo spesso e troppo a sproposito pre
scritti!);
• Le flebiti non riconosciute: in questo caso, qua
lunque sia stata la terapia, le varici recidivano per
ché i tronchi venosi superficiali sono le uniche vie di
ritorno venoso.
• Iriflussi dimenticati: si tratta sia della persisten
za di un vaso collaterale a livello di una crossecto-
mia incompleta della safena interna, sia di una safe
na esterna o di una perforante incontinente, non
trattata (fig. 8). Bisogna eliminare qualsiasi riflusso
importante, per lo più con un intervento chirurgico,
preceduto da un esame obiettivo rigoroso, un esame
Doppler molto preciso, ed eventualmente una eco
grafia.
Per il flebologo

• La recidiva della scleroterapia dipende abitual
mente dalla ripermeabilizzazione del trombo. La
prassi è quella di praticare una nuova serie di sclero
santi, senza superare le 5 sedute. In caso di falli
mento, l'indicazione diviene chirurgica.
• La recidiva dopo intervento chirurgico rappre
senta raramente una indicazione alla scleroterapia,
giudicata troppo rischiosa.
Una recidiva a livello della safena interna può essere

trattata con una clip anche se è più difficile eseguirla su tessuti già operati.
La recidiva a livello della safena esterna non deve essere trattata con sclerosanti. Il trattamento delle recidive sulle perforanti è complesso e la scleroterapia deve essere prudente. Si ricorre alla chirurgia solo nei casi di danno importanti.
VARICI E OBLITERAZIONI CRONICHE DEI TRONCHI VENOSI PROFONDI
Per il chirurgo
• Di fronte ad una flebite del tratto iliaco o ilio-ca-
vale (fig. 9), sono inefficaci tutti gli interventi di de
rivazione: l'intervento di Palma - la derivazione di
un arto verso l'iliaca controlaterale, per trasposizio
ne della safena - di solito porta ad un insuccesso
precoce o a lungo termine. Una contenzione elasti
ca, applicata precocemente, induce il circolo colla
terale a svilupparsi.
• Di fronte ad una trombosi femorale localizzata
spesso è sufficiente una contenzione elastica. Ma un
edema significativo suggerisce un bypass della vena
femorale ostruita con la safena interna (intervento
di Husni).
• Di fronte ad una trombosi sia femorale che ilia
ca, l'unica soluzione è la contenzione elastica asso
ciata alla deambulazione.
• Di fronte ad una trombosi femorale e surale,
non vi è altra soluzione che la contenzione, con la
speranza che i tronchi venosi profondi si riabilitino
ancora.
Per il flebologo
La decisione da prendere non è semplice. Bisogna innanzitutto assicurarsi della presenza effettiva della trombosi profonda, eseguendo un eco Doppler venoso e una flebografia. Il secondo momento della valutazione consiste nel definire la stenosi funzionale, e quanto di essa sia dovuta alla trombosi e quanto alla malattia varicosa. La fotopletismografia, insieme al Doppler, dovrebbe permettere una diagnosi sicura nei casi dubbi, senza dover ricorrere all'esame angiografico.
La decisione di procedere con la terapia sclerosante sarà presa solo in seguito ad un'accurata valutazio-ne. Essendo la sclerosi dei tronchi principali controindicata - safena interna o esterna, o perforanti - si deciderà per la scleroterapia delle vene di minore importanza, con la massima prudenza e sotto contenzione.

VARICI DEI TRONCHI VENOSI PROFONDI, DA INSUFFICIENZA FUNZIONALE

L'insufficienza venosa funzionale dei tronchi venosi profondi risulta, di solito, secondaria alla riper-meazione di una flebite con postumi di insufficienza valvolare. Essa solo eccezionalmente risulta primitiva. Si manifesta con varici e, abitualmente, con associazione di edemi, pigmentazione e ulcere. Il Doppler e la flebografia discendente mettono in evidenza il riflusso nel soggetto in posizione eretta.

Per il chirurgo
La soluzione di elezione è rappresentata dalla contenzione elastica. Applicata precocemente, essa evita la comparsa di complicanze. Spesso, però, viene male accettata, ed è questo il caso in cui si verifica-no le complicanze che richiedono il parere di un chirurgo: lo stripping antiriflusso, come la sclerosi, espone a recidive. Queste ultime possono essere trattate con interventi di interruzione venosa profonda, come l'intervento di Linton. La soluzione del futuro, però, è rappresentata dalla chirurgia di rivalvolazione. Invece di risuturare, sotto il microscopio, le valvole danneggiate, sembra più interessante inserire un segmento valvolato -prelevato dalla vena ascellare - in corrispondenza della vena poplitea alta. Taheri, di New York, ha ottenuto buoni risultati nell'80% dei casi. Pochissime scuole chirurgiche, però, hanno questo tipo di esperienza.
Per il flebologo
L'unico mezzo è la contenzione elastica a vita.