II trattamento del dolore

La pratica clinica è sempre stata caratterizzata dalla profonda differenza nell'affrontare il proble¬ma del dolore da parte del malato e da parte del medico. Il primo considera il dolore un'esperienza molto spiacevole, angosciante, per nulla utile e chiede di esserne liberato quanto prima.
Il sanitario invece è sempre stato attratto dall'a¬spetto semeiologico del dolore, che ha un'indiscussa utilità nella diagnosi e nel monitoraggio degli stati patologici. Una volta esaurito quest'aspetto, il dolore perde di significato, e viene talvolta conside¬rato qualcosa di secondario rispetto alla malattia.
Il dolore però è di per se stesso una malattia, in quanto in primo luogo è in grado di provocare lesioni ad altri organi e apparati: basti pensare al dolore di un'incisione chirurgica, che da una parte limita i movimenti respiratori del paziente e dall'al¬tra provoca un'iperattività simpatica che aumenta il consumo di ossigeno dell'intero organismo; in secondo luogo, il peggioramento della qualità della vita che può sperimentare chi è colpito da dolori persìstenti e intollerabili, qualunque sia la loro causa, è già di per sé una grave menomazione, sul piano fisico e sul piano psicoaffettivo e comporta¬mentale.
Prima che si considerasse il dolore come una vera e propria malattia, e non solo come un sintomo, il trattamento era del tutto estemporaneo e non codificato. Pochi pionieri si avventu¬ravano nel trattamento del dolore per se stesso, usando melodiche soprattutto neurolesive.
Queste si pongono l'obiettivo di interrompere Tisicamente le vie di conduzione dello stimolo doloroso dalla periferia verso la corteccia cerebrale. Il punto più favorevole è costituito dal passaggio nel midollo cervicale dei fasci spinotalamici anteriore e soprattutto laterale, composti dalle fibre che dal secondo neurone sensitivo, sito nel corno posteriore del midollo, si portano al talamo. Un fine simile hanno anche gli interventi endocranici più complessi come la trattotomia o la mesencefa-lotomia.
La neurolesione è un intervento apparentemente meccanici¬stico, concettualmente semplice: lineare appare l'interruzione periferica o midollare, talvolta centrale, delle fibre che conduco¬no il maggior contingent della sensibilità dolorosa; essa avrebbe il fascino del trattamento definitivo. È gravata al contrario sia da complicazioni precoci sia soprattutto tardive che, con il progredire dell'aspettativa di vita, sono inaccettabili per la maggior parte dei pazienti (1). Le neurolesioni non sono reversibili e sono gravate da difficoltà tecniche e da rischi importanti. Tra l'altro, abbisognano spesso di anestesia genera¬le. Tra le complicanze precoci, vanno ricordate le lesioni delle fibre a componenti non sensitive che possono esitare in: disturbi sfinterali nelle rizotomie basse, apnea nelle cordotomie cervica¬li, amaurosi nell'adenolisi ipofisaria. La semplice anestesia sensitiva da denervazione può essere inaccettabile o francamen¬te pericolosa, come nella cheratite conseguente a lesione del trigemino. Le complicanze tardive sono rappresentate soprattut¬to dal rip re sen tarsi a scadenza più o meno breve della sintomatologia dolorosa, accompagnata da un chiaro corteo di sintomi ascrivibili alla denervazione, come parestesie, dolore urente o accessionale, disturbi vegetativi o del trofismo.
La rigenerazione nervosa, che rende la fibra sensibile in maniera abnorme ai neuromediatori; la riappropriazione da parte di fibre nervose integre della zona sensitiva corrisponden¬te al nervo sezionato; lo stabilirsi di circuiti midollari alternati¬vi, sono solo alcuni dei meccanismi postulati per giustificare le recidive (1-3).
Le tecniche di neuromodulazione farmacologica partono invece dal presupposto che il sistema nervoso centrale e periferico, in cui il fenomeno dolore è soltanto uno degli aspetti, funzioni attra¬verso l'interconnessione di miliardi di neuroni che comunicano fra loro tramite sinapsi (in cui si riconoscono recettori pre- e post-sinaptici) e che a loro volta sono provvisti di recettori ormono-simili la cui attivazione modifica in modo reversibile le caratteristiche di risposta dei vari neuroni all'«in-put». L'integrazione dei vari sistemi neuronali



prevede inoltre catene di controllo locale e a distanza sull'«input» doloroso. Pertanto, mante¬nendo intatto il meccanismo di recezione nel suo aspetto anatomico, è possibile, attraverso la sommi¬nistrazione ai neuroni di determinate molecole, ottenere gli stessi effetti di inibizione della sensazio¬ne dolorosa che vengono prodotti dall'attivazione dei circuiti già esistenti. L'orientamento del nostro Gruppo si è quindi volto alla neuromodulazione, intesa:

a) in senso puramente biochimico, cioè come
somministrazione di farmaci che non fanno parte
degli analgesici comunemente considerati e tradizio¬
nalmente suddivisi in anti-infiammatorì e oppioidi,
ma di sostanze che, interagendo con dei proprì
recettori a livello del sistema nervoso, interferiscono
su trasmissione, recezione ed elaborazione del
messaggio nocicettivo. Casi paradigmatici: la som¬
ministrazione di antidepressivi o di clonidina;
b) come somministrazione di farmaci (e quindi
anche oppioidi) in maniera mirata sulle strutture
che posseggono recettori in grado di interferire sulla
trasmissione del dolore (analgesia spinale ed endo¬
cranica).

La somministrazione di farmaci interferenti sul sistema di nocicezione ha in sintesi i seguenti scopi:
a) limitare l'attivazione dei nocicettori periferici
(effetto periferico);

b) impedire la trasmissione dal midollo ai centri
superiori della sensazione dolorosa prodotta in
periferia (modulazione midollare diretta);
e) inibire il funzionamento dei neuroni nocicettivi tramite l'attivazione di sistemi sopraspinali discen¬denti (modulazione midollare indiretta);
d) inibire i neuroni dei sistemi sopraspinali di recezione dello stimolo doloroso (effetto centrale).
Gli studi più recenti hanno sufficientemente carat¬terizzato i sistemi neuronali di trasmissione del dolore e di controllo sulla trasmissione, e sono stati individuati i mediatori midollari ed encefalici ed i loro recettori (4, 5).

Si pone quindi l'esigenza di somministrare, in modo quanto più possibile selettivo, il mediatore occorrente (oppure un farmaco che ne mimi gli effetti) al sistema in condizioni di eccessiva attività oppure al sistema ìnibitore la cui attività va aumentata, e questo è il princìpio fondamentale della neuromodulazione farmacologica: il farmaco più adatto nel sito anatomico biologicamente più opportuno. Un simile approccio permette fra l'altro anche di agire su di un sistema nervoso che possa già essere portatore di lesioni sia periferiche che centrali, in quanto che almeno alcuni dei sistemi fisiologici di antinocicezione siano conservati.

nim